טופס בקשה לשינוי מחזיקים במד מים

פרטי הנכס

יישוב (חובה)

מס' בית (חובה)

מס' מד (חובה)

בחר (חובה) מגורים עסק מוסדות אחר

פרטי בעל הנכס והצהרה

שם פרטי ומשפחה / שם תאגיד (חובה)

מס' לקוח / ח.פ (חובה)

מס' נייד (חובה)

טלפון (חובה)

כתובת מייל (חובה)

אני (חובה)

מצהיר כי פינתי את הנכס ביום (חובה)

וכי קריאת המד ביום הפינוי הייתה (חובה)

מד מים לא יועבר אלא לאחר תשלום חוב אם קיים במערכת.

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

פירטי שוכר הנכס/ החלפת בעלים והצהרה

שם פרטי ומשפחה / שם תאגיד (חובה)

מס' לקוח / ח.פ (חובה)

מס' נייד (חובה)

טלפון (חובה)

כתובת מייל (חובה)

אני מצהיר בזה כי החל מיום (חובה)

אני מחזיק בנכס הנ"ל ומאשר את קריאת המונה שהוצהרה.

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה